北京尚品优学教育之执业药师

当前为什么需要我们从不同的维度去分析和剖析执业药师职业存在的各种问题呢?这是因为不论是从药品经营质量管理规范(GSP)认证中存在的缺陷问题,还是执业药师“挂证”现象,以及执业药师存在的职业不确定性,都凸显出了一个核心问题,即有悖于执业药师制度建设的核心思想,在目前的执业环境中难于推进执业药师真正服务于大众安全用药,难以让执业药师履行承担患者用药安全的责任。

在《执业药师提供药学服务为何困难重重》中提到国际上各国注册的药师多数都是在社区药房执业,重心投入到社区公共的基层医疗服务之中。药房的建设基本是依据世界卫生组织(WHO)和国际药学联合会(FIP)倡导的《优良药房工作规范》(GPP)要求实施的,其核心思想是对药师提出了的5项要求:

①  提供有效的药物治疗管理服务;②  配制、采购、储存、调剂和处置药品;③  维持和改善个人的专业绩效表现,辅导相关技术人员成长;④  致力于改善医疗服务质量与公共卫生的成效;⑤  致力于药房日常工作的有效运营和管理。

这些要求正是作为一名药学专业技术人员必需达成的目标。因此,要想实施这一规范,就必须建立一个符合药师职业达成的服务环境要求,涉及药房建设必须配备的设施设备条件、服务配套的专业管理规范(处方调剂规范、药品管理规范、服务质量规范、标准治疗指南)、人力资源管理、药房运营管理以及相应的商业模式作为提供专业服务的支撑。各国也出台了相应的服务费用补贴政策以及服务操作框架和管理细则。

当然,各国对建设和管理药房的法律要求也略有差异。国家建立的药品经营与管理的法律体系可能对药房所有权、地理位置、每家药房服务的居民人数、药房设置的最低面积、允许提供的服务、药品品种和产品数量,甚至在药房内允许工作的职业人员都需要实行管制。在欧洲,每家药房必须强制配备一名主管责任的药师,在极少数国家(如西班牙)药房所有权仅限于药师拥有,该药师的职责是监督所有人员的工作,确保他们得到足够的培训,为民众提供优质的服务并监督场所以及遵守法律法规。尽管一些国家允许药房配有其他医务人员,但在大多数国家,药房员工仅限于配备注册的执业药师和药房技术人员。欧洲各国实施GPP的重要标志就是全面开展各种药学服务。总体来说,这些服务的开展间接地促进了药房业务能力的提升,尤其是推动药物治疗管理服务的发展。因此,笔者重点介绍一下目前欧盟药房开展的一些专业服务,以供我国连锁药店借鉴和思考。

欧盟社区药师协会(Pharmaceutical Group of the European Union ,PGEU)是代表超过40万社区药师的欧洲协会,服务于整个欧洲5亿多人的健康。其成员包括欧洲国家协会和社区药师代表机构。PGEU在意大利米兰举行的第一次“药房日”会议之后于1959年成立。其任务是通过立法和政策举措,在国家医疗卫生系统中提升药师作为医疗卫生专业人员的核心作用,为改善其所服务社区的健康做出积极持续的贡献。2010年,协会提出了药房服务要进行三级分类: 

①  核心服务(core services):指所有获得正式许可营业的药房在其营业时间内必须提供的基本服务,诸如长处方调剂(包括处方重复调剂和家庭护理服务);临时处方配制(临时制剂配制);紧急避孕指导和轻微疾病管理;用药管理(单位剂量包装服务、新药指导服务、用药审查)等。

②  基本服务(basic services):要求药房必须单独设置咨询服务区和服务的药房员工需要得到专门的培训,需要营业时间之外也能提供服务,例如夜间服务、处方调剂业务、过期药物的处置服务、处方用药指导、自我药疗指导(轻微小病治疗)、公共卫生倡议宣传等。

③  高级服务(advanced services):需要药房设置的独立咨询服务区以及配备具有认证资格的药师提供服务,例如疫苗接种、戒烟指导、各种慢性病用药管理、多重用药审查、开具处方服务、早期筛选和测试以及医学指标测量服务(血压、胆固醇、葡萄糖、体重)等。

另外,欧盟对于社区药房药师提供的高级服务也有相关的介绍:

①     用药评估服务

一种结构化评估患者用药状况,旨在优化患者的合理用药和改善健康结局,涉及发现药物相关问题并给予干预的建议等工作。与“用药指导”或“处方审核”不同的是,“用药评估”是一种结构化完成的工作或是一种监护患者的方法。“用药评估”作为一项临床判断性服务,需要一个全面的流程来完成。用药评估又分成了3级服务,即简单的处方审核;中级的用药一致性评估(用药重整、用药审查)和依从性评估;高级的临床用药评估。“用药评估”在各个国家的社区和医院中将变得越来越重要。患者多重用药的状况在持续增加,因此“用药评估”成了减少多重用药问题的一种监测工具。

②     疾病用药监护

药师针对特定慢性病患者提供的服务项目,要求药师对慢病患者用药进行评估,发现和解决以及预防存在的药物治疗问题,还需要提供患者用药相关的优化服务,诸如健康教育、医用器械的使用指导,或改善自我管理和用药依从性。目前用来解决这3种患者人群:哮喘/慢性阻塞性肺病、糖尿病以及高血压/高脂血症。

③     新药指导服务

这项服务是解决长期疾病患者新开处方的用药问题。其目的是提高患者用药的依从性,尤其是改善患者用药的持续性和患者治疗结局。通常解决各种疾病新开处方的用药问题(如2型糖尿病新药服务)。患者首次用药时,药师需要深度指导,然后随访评估其潜在的问题,并在服药的第1周和前2个月定期监测患者用药情况。 

可以看到药师的核心业务基本是围绕患者的疾病用药开展工作,更重要的是欧盟制定了相应支持药师提供服务的费用支付政策,而专业机构和学术团体则制定了各种服务规范,以提高药师的服务质量,为服务费用的理赔和补助奠定了坚实的基础。

目前我国药店的GSP认证体系是按照药品流通和经营逻辑构建的,而不是按照WHO和FIP推荐的GPP专业服务逻辑构建的。药品销售成了构建药店经营的主导思想,加上药店长期无法获得医疗机构释放的处方,且处方药是以销售药品形式获利,而不是以处方调剂形式获利。因此,药店基本无法形成处方调剂业务,也很难形成相应的服务模式和服务项目。由于业务获利完全依靠产品销售,专业服务变成了附属品。执业药师的核心职能只能关注药品质量,而无法做到关注患者用药安全,也得不到任何的费用补贴,更无法创造任何效益。因此,药师在药店的核心业务只能彻底变成药品销售。这种浓烈的商业气氛并非讲究学术服务,学术难于形成气候,专业无藏身之地。真正高水平的执业药师很难投身到社会药房工作,执业药师陷入劣币驱良币的怪圈。

当前很多连锁药店都在做慢病管理,但是忽视了慢病管理是一种专业服务,因为不少企业尝试实施慢病管理却达不到效果,其中一个最大的问题就是想借助慢病管理项目去推销自己的主打产品,跟踪随访时直接提醒患者尽快回来购买处方药或告知有优惠政策,造成很多顾客识破药店的真正意图,而引发不满。有的企业甚至对慢病药师的考核直接与销售业绩捆绑,其本质仍为销售行为。药师提供慢病用药管理专业要求非常高,如果这么做,很难“安心”满足慢病患者的需求,诸如心血管健康风险筛查、日常即时监测、依从性评估、随访用药监测等,更不用说提供“用药评估”、“多重用药评估”、“新药指导服务”等高级的药学服务。

因此,想要让执业药师真正提供专业的药学服务、建立执业药师的社会地位。药品监管部门不应该只关注药品质量和药师是否挂证的问题;不应该只按GSP认证下要求的项目实施监督管理。应该正确引导并协助药店的发展出台相应满足提供专业服务的配套政策;从法律和政策层面上进行调整,赋予执业药师相应的责任、权利和利益,方能改变执业药师命运。尽管连锁药店企业都很想改变现状,大部分执业药师也都在努力学习提升自己的技能水平,但在各种经营压力下又倍感无奈。

企业需要自身变革来适应新的医改政策环境,走出当前的创新困境。不管怎样,企业想改变这样的状况,不仅需要用好执业药师,也需要在企业内部营造专业文化,以及打造连锁企业的专业化。然而,连锁企业想要专业化,必须先从总部做起。因为所有的经营指令都是来自企业总部,因此需要从企业总部的管理思维和行为实施专业化开始,而不是先从门店和个人行为开始。如果总部无法做到专业化,谈何让门店和员工做到专业服务?只有总部高管人员专业,经营策略才能正确,才能在门店顺利实施,才不会策略与实施造成矛盾。从采购思考专业时,尽管毛利重要,但增加品种时,不妨考虑一下是否存在重复品种、重复剂型、重复规格、畅销品类的产品线是否臃肿不堪?准备采购的品种是否满足门店消费者的真正需求,是否会造成库房积压?药店不能为了完成任务而大搞门店促销、更不应该因策略失误导致门店产品囤积,让门店员工自行消费背锅。营销部门也不能仅仅按节日和厂家需求,靠送礼物(如送鸡蛋)来造声势对付竞争门店的促销活动。更需要利用疾病预防和促进健康概念,做一些疾病日宣传,鼓励执业药师到社区开讲座,在门店建立药师服务区,让执业药师坐下来开展一些有价值的用药管理服务。门店非处方药(OTC)药品陈列可以按疾病分类示意,这样设置可以让消费者容易寻找自己药品,同时可以让门店员工引导寻找药品而不要大力推销药品。从笔者个人多年的实践体会看,多数连锁企业还是有实力去改变其自身企业的经营策略。

笔者认为企业需要深度思考专业化的内涵,应该在内部营造一种专业化的企业文化,倡导人人讲专业,专业应用于经营的各个环节,如在各个部门和个人都以专业思维围绕消费者需求开展自己的业务。此外,企业应该努力构建一个良好和温馨的执业环境,准确定位执业药师的角色,如在门店设置药师服务区,大力宣传执业药师专业形象,树立执业药师的专业权威。

让执业药师回归专业本质,不忘初心努力做到专心、安心、耐心、细心、真心为患者服务,宣传合理用药和规避药品不良反应,积极参与管理慢病患者用药,走进社区、走进家庭,为老年患者提供便利的专业服务,这才是人们所期的“执业药师”。

功在当代,利在千秋。